bài giảng xuất huyết não

 

 Xuất huyết nội sọ  


2.1. Nguyên nhân  


 - Tăng huyết áp, thường  gây xuất huyết  ở  động mạch não giữa, nhánh sâu (động mạch


Charcot )


- Xuất huyết nguyên nhân không xác định và do bệnh mạch ưa nhuộm côngô (chỉ chẩn đóan


khi mổ tử thi)


-Vỡ túi phồng động mạch: Thường gặp ở chỗ phân nhánh của mạch máu lớn vùng đáy nã


gây chảy máu vào khoang dưới nhện. Tỷ lệ cao ở trên vòng Willis, động mạch cảnh trong 41


%, động mạch não trước 34 %, nơi xuất phát động mạch thông sau 25 %, động mạch não


giữa 20 %, động mạch sống nền 20 %, khúc trên của động mạch cảnh 14 % và ở xoang hang


2 %.,  


- Vở túi phồng động tĩnh mạch: Chủ yếu ở nữa bán cầu não sau, nam nhiều hơn nữ, thường


gây tụ máu và ít gây xuất huyết dưới nhện.


- Các bệnh gây chảy máu: Bệnh bạch cầu, tiêu sợi huyết, bệnh ưa chảy máu...


- Xuất huyết vào tổ chức não tiên phát và thứ phát do u


- Xuất huyết thứ phát sau nhồi máu não. Tai biến mạch máu não


 


 - Viêm nhiễm động tĩnh mạch.  


- Các nguyên nhân hiếm như sau chụp mạch não, dùng thuốc giãn mạch, gắng sức, thủ thuật


thăm dò tiết niệu, biến chứng dò  động tĩnh mạch xoang hang , thiếu dưỡng khí, bán  đầu


thống, dị dạng quái, viêm não thể vùi...


2.2. Triệu chứng


Ðại đa số xẩy ra đột ngột với nhức đầu dữ dội, nôn và rối loạn ý thức, rối loạn thực vật nặng


nề (rối loạn hô hấp, tăng HA hay trụy mạch, sốt cao), liệt nửa người nặng, liệt mềm, tỷ lệ. Vị


trí tổn thương hay gặp ở bao trong (50 %). Trên lâm sàng để xác định vị trí các ổ xuất huyết,


các dấu về nhãn cầu rấït quan trọng. Xuất huyết bao trong hai mắt lệch ngang về phía bên


đối diện với bên liệt, phản xạ đồng tử đối với ánh sáng bình thường; xuất huyết đồi thị hai


mắt  đưa xuống dưới vào phía mũi,  đồng tử nhỏ, không phản  ứng với ánh sáng; khi xuất


huyết thân  não hai mắt có thể lệch ngang về phía đối diện với tổn thương, kích thước đồng


tử bình thường, còn phản ứng với ánh sáng. Tiên lượng phụ thuộc vào vị trí và đường kính ổ


tổn thương, trên lều lớn hơn 5 cm, dưới lều trên 3 cm tiên lượng rất nặng, thường tử vong.


Lâm sàng có cơn mất não hoặc động kinh, rối loạn thần kinh thực vật, nặng thường dẫn đến


tử vong là  do tụt kẹt. Còn có thể có biến chứng tắc động mạch phổi, tăng glucose máu, tăng


ADH, tăng HA, thay đổi tái phân cực, ngừng tim. Có khi có dấu màng não.


- Thăm dò cận lâm sàng: Nhanh là chụp não cắt lớp vi tính cho thấy  vùng tăng tỷ trọng, sau


hai tuần thì giảm tỷ trọng dần và tiến tới đồng tỷ trọng nhưng còn thấy dấu hiệu  đè  ép, sau


đó để lại hình dấu phẩy giảm tỷ trọng.


- Cộng hưỡng từ não  phát hiện tốt nhất đặc biệt là ở hố sau (hình ảnh tăng tỷ trọng -màu


trắng) và có thể cho biết dị dạng mạch.


 


Hình 3.2: Hình ảnh xuất huyết não bao trong trái kèm phù nề  xung quanh(CNCLVT)


- Chụp động mạch não: Vị trí khối máu tụ , di lệch mạch máu và dị dạng mạch.


- Chọc dò dịch não tủy: Nếu có máu là chắc, lúc đầu không có máu nhưng nếu áp lực tăng


sau vài ngày chọc có máu hoặc màu vàng là chắc có khối máu tụ trong nhu mô não.


-Xét nghiệm máu: Bạch cầu cao chủ yếu trung tính, bilirubin máu tăng trong chảy máu nhiều


hay rối loạn đông máu...


2.3. Ðiều trị :Thể này không nên điều trị tại tuyến cơ sở mà nên chuyển bệnh nhân


lên tuyến trên.


 - Nội khoa


+ Hồi sức hô hấp Tai biến mạch máu não


 


+ Hồi sức tuần hoàn bằng cách duy trì HA ở mức trung bình, giảm HA khi  khi HA tâm


trương tăng > 105 mmHg hoặc HA tối đa 180 mmHg bằng labetolol ( normodyne, trandate)


10 -40 mg tĩnh mạch mỗi 30 phút cho đến khi ổn định huyết áp.


+ Thăng bằng nước điện giải.


+ Nuôi dưỡng thông thường qua xông dạ dày.


+ Chống co thắt mạch bằng nimodipine 60 mg mỗi bốn giờ uống hay qua xông dạ dày.


+ Chống co giật bằng phenytoin 15-18 mg/kg tĩnh mạch hay valium 5-10mg tĩnh mạch mỗi


10-20 phút.


+ Giảm đau bằng fentanyl 25 -50(g tĩnh mạch mỗi 30 phút hay morphine sulphate 1-4 mg


tĩnh mạch mỗi vài giờ.


+ Chống phù não: Manitol 20 %, liều 0,5g kg tĩnh mạch nhanh XXXX giọt/ phút trong  một


giờ sau đó  VII giọt/ phút trong năm giờ tiếp theo và sau  đó lặp lại. Hay có thể sử dụng


dexamethasone 4 mg mỗi 6 giờ tĩnh mạch.


+ Chống nhiễm trùng bằng kháng sinh và chống lóet bằng cách thay đổi tư thế hàng giờ hay


nằm đệm nước.


+ Phục hồi chức năng


- Ngoại khoa: Khi ổ trên lều >5 cm, xuất huyết tiểu não là phải phẫu thuật vì gây chèn ép


thân não hay khi dị dạng mạch máu não nằm nông. Hiện nay có thể phẫu thuật bằng dao


gamma dù dị dạng đó nằm ở bất kỳ vị trí nào cũng đem lại kết quả khả quan.


Bảng 3.3: Thái độ xử trí xuất huyết não


Kết quả chụp động mạch não,CNCLVT  Xử trí


-Xuất huyết không có tụ máu và không có


dị dạng mạch.


-Ðiều trị nội khoa, 3 tháng sau chụp mạch


não lại.


-Có máu tụ, không có dị dạng mạch.  Ðiều trị nội khoa nếu ý thức tỉnh táo Ngoại


khoa nếu ý thức xấu dần, triệu chứng khu


trú nặng lên. Chụp mạch sau 3 tháng để tìm


dị dạng mạch não.


-Có dị dạng mạch không có máu tụ  -Phẫu thuật sớm tránh tái phát


-Có dị dạng và máu tụ.  -Phẫu thuật sớm nếu là túi phồng  động


mạch. Mổ khi  đã  ổn  định nếu là phồng


động - tĩnh mạch.


V. PHÒNG BỆNH  


1.Phòng bệnh cấp 0


Có rất nhiều yếu tố nguy cơ song đáng chú ý nhất là tăng huyết áp và xơ vữa động mạch rất


thường gặp ở lứa tuổi từ 50 trở lên. Do đó, nên có thông tin rộng rãi để các đối tượng trên để


được theo dõi huyết áp đều đặn và áp dụng các biện pháp phòng tăng huyết áp như tránh ăn


mặn, căng thẳng tinh thần, tránh ăn nhiều gây mập phì, tránh các chất kích thích như rượu,


cà phê, thuốc lá; tránh gió lùa, mặc ấm khi thay đổi thời tiết nhất là từ nóng chuyển sang


lạnh hay đang nằm trong chăn ấm tránh ra lạnh đột ngột. Ngoài ra cần phòng thấp tim một


cách hiệu quả để tránh tổn thương van tim như tránh ở nơi ẩm thấp, giữ ấm cổ khi trời lạnh


để tránh viêm họng.. khi bị thấp tim phải được theo dõi và điều trị đúng . Tai biến mạch máu não


 


2.Phòng bệnh cấp 1


  Khi có yếu tố nguy cơ phải điều trị để tránh xảy ra tai biến. Cần theo dõi và điều trị tăng


huyết áp, chống ngưng tập tiểu cầu bằng aspirine 150-300 mg/ngày hay disgren 300mg


/ngày khi có xơ vữa động mạch, điều trị hẹp hai lá bằng chống đông khi có rung nhĩ hay


nông van hoặc thay van...


3.Phòng bệnh cấp 2


: Khi đã xảy ra tai biến nhất là tai biến thoáng qua phải tìm các yếu tố nguy cơ để can thiệp


tránh xảy ra tai biến hình thành. Nếu đã xảy ra tai biến hình thành thì tránh tái phát bằng


cách điều trị các bệnh nguyên cụ thể cho từng cá thể.


4.Phòng bệnh cấp 3


Thay đổi tư thế kèm xoa bóp mỗi 1-2 giờ hay nằm đệm nước để tránh loét. Vận động tay


chân sớm để tránh cứng khớp. Kết hợp với khoa phục hồi chức năng để luyện tập cho bệnh


nhân đồng thời hướng dẫn cho thân nhân tập luyện tại nhà. Ðòi hỏi sự kiên trì tập luỵên vì


hồi phục kéo dài đến hai năm sau tai biến.