Lượng giá đau

 

Đau là một hiện tượng chủ quan, phức tạp, đa yếu tố, đa chiều, mà không có một phương pháp đo lường khách quan nào có thể thực sự định lượng được. Nhận biết được sự hiện diện của chứng đau đã à rất quan trọng, nhưng lượng giá đau (evaluation) lại còn là một bước chủ yếu và cần thiết cho việc điều trị hiệu quả đối với bệnh nhân. Vì vậy, mỗi một bệnh nhân sẽ là một đối chứng riêng và đó là sự đánh giá so sánh hữu ích.

Đánh giá đau được thực hiện trong phạm vi rộng qua việc lượng giá toàn bộ triệu chứng về tình trạng đau. Việc lượng giá này dựa trên một bảng thống kê đầy đủ chi tiết gồm các bước chủ yếu sau:

- Hỏi bệnh nhân (và người nhà bệnh nhân).

- Khám lâm sàng và đặc biệt là khám thần kinh.

- Các xét nghiệm cận lâm sàng.

- Đánh giá về hành vi thái độ và sự tự chủ.

1. Nội dung lượng giá.

- Tuổi, giới.

- Vị trí đau và vị trí đặc biệt của đau, thời gian đau.

- Các nguyên nhân thúc đẩy đau hoặc có liên quan đến đau.

- Lan tỏa đau: đau khu trú hay lan tỏa, lan tỏa đi đâu.

- Tính chất đau: đau âm ỉ, đau nhức, dao đâm, nẩy mạch, đau như xé, đau day dứt…

- Kiểu đau và thời gian cơn đau: đau liên tục âm ỉ hay thành cơn, đau tăng khi nào, nghỉ ngơi có hết đau không? Có rối loạn giấc ngủ không?

- Cường độ đau.

- Các triệu chứng kèm theo: tê bì, yếu, dị cảm.

- Tiến triển của đau: đau tăng, giảm, như cũ.

- Các điều trị đã qua: thuốc, vật lý trị liệu, phẫu thuật. Hiệu quả ra sao?

2. Lượng giá cường độ đau.

Để lượng giá cường độ đau, người ta dùng các thang lượng giá chủ quan, có thể là thang đo lường chung (thang tự lượng giá), hoặc là đo lường đa chiều nhằm phân biệt các mức độ đau khác nhau.

Một phương pháp lượng giá chuẩn mực phải đáp ứng những tiêu chuẩn sau đây:

- Phải đo lường tốt cái cần đo, phát hiện được những thay đổi về cường độ có lợi trên lâm sàng.

- Phương pháp lượng giá trung thành khi các lần đo liên tiếp đều giống nhau, trong những điều kiện lâm sàng có vẻ giống nhau.

- Thang lượng giá đau phải đơn giản, dễ thực hiện để giúp thực hiện lượng giá hàng ngày hay thực hiện lượng giá trong nhiều ngày và giúp ích chủ yếu cho việc điều trị và điều dưỡng bệnh nhân cũng như để lượng giá các tình huống đặc biệt (đau ở trẻ em, đau sau mổ...).

Các thang lượng giá một chiều dùng để lượng giá một cách chung nhất cường độ đau hay là mức độ giảm đau, bao gồm:

- Thang Likert 5 điểm (a five-point Likert scale): là thang thông dụng nhất, được tạo nên bởi 5 loại từ mô tả cường độ đau được sắp xếp theo thứ tự:

 

- Thang số (NRS: Numerical Rating Scale) cho bệnh nhân một điểm từ   0 đến 10 (hay 100). Ví dụ điểm 0 nghĩa là không đau, và điểm cao nhất là đau dữ dội không thể chịu nổi. Đối với sự giảm đau,  người ta có thể yêu cầu bệnh nhân cho biết tỷ lệ phần trăm giảm đau so với mức độ đau ban đầu: 

- Thang nhìn (VAS: Visual Analogue Scale) thường được trình bày dưới dạng đường ngang định hướng từ phải sang trái, ví dụ đầu bên trái tương ứng với không đau, đầu bên phải tương ứng với đau dữ dội không thể chịu nổi:

- Trong lâm sàng, có thể tổng hợp 3 thang lượng giá trên thành một thang thống nhất như sau (thang Likert 11 điểm):

Các thang lượng giá một chiều có ưu điểm là đơn giản dễ thực hiện, có thể giúp cho việc lập đi lập lại nhiều lần để so sánh, hữu ích cho việc nghiên cứu đáp ứng của điều trị đau. Tuy nhiên chúng cũng có nhược điểm là các thang này xem chứng đau như một hiện tượng đơn giản, chỉ lượng giá một chiều mà không xét đến các yếu tố đa chiều của đau.

Bảng câu hỏi McGill Pain (MPQ: McGill Pain Questionaire):

Do Melzack soạn thảo năm 1975 bằng tiếng Anh, gồm có 4 câu hỏi lớn:

- Where is your pain? Bạn thấy đau ở đâu?

- What Does Your Pain Feel Like? Bạn cảm thấy đau giống như cái gì?

- How Does Your Pain Change with Time? Bạn thấy đau thay đổi theo thời gian như thế nào?

- How Strong is Your Pain? Bạn thấy đau mức độ như thế nào?

(1) Về câu hỏi “Bạn thấy đau ở đâu ?” bệnh nhân trả lời bằng cách đánh dấu vị trí đau vào hình vẽ, viết chữ E (External) nếu là đau bên trong, chữ I (Internal) nếu là đau bên ngoài, hoặc chữ EI nếu đau cả trong và ngoài vào bên cạnh chỗ đánh dấu.

(2) Về câu hỏi “Bạn cảm thấy đau giống như cái gì?”, tập hợp các câu trả lời gồm 74 tính chất, chia ra thành 20 phân nhóm trong 4 nhóm lớn: về cảm giác (gồm các phân nhóm từ 1-10), về cảm xúc (gồm các phân nhóm từ 11 đến 15), về đánh giá (gồm phân nhóm 16) và nhóm khác (gồm các phân nhóm từ 17 đến 20) . Mỗi phân nhóm tương ứng với một chiều đau và bao gồm 2 đến 6 tính chất.

 

Chiều lượng giá được giới hạn chỉ trong một phân nhóm, bệnh nhân chọn lựa những tính chất tương ứng với chứng đau của họ. Trong mỗi phân nhóm, chỉ có một tính chất được lựa chọn. Giá trị điểm của mỗi phân nhóm tương ứng với vị trí tính chất được lựa chọn, tổng của 20 phân nhóm trên gọi là “chỉ số đánh giá đau” (PRI: pain rating index), tối thiểu là 0 điểm, tối đa là 78 điểm. Chỉ số này càng cao thì mức độ đau càng nhiều.

(3) Về câu hỏi “Bạn thấy đau thay đổi theo thời gian như thế nào?”, đối tượng phải trả lời hai câu hỏi phụ sau đây:

+ Từ hoặc những từ nào bạn muốn sử dụng để mô tả kiểu đau của bạn?    

                    Trả lời                                                                  Điểm

            Liên tục, đều đặn, không thay đổi                           1

            Không liên tục, theo chu kỳ, nhịp điệu                      2

            Ngắn, thoảng qua, chốc lát                                    3

+ Những mục nào làm bạn tăng hay giảm đau?

Rượu, Chất kích thích (như café), Ăn, Nóng, Lạnh, ẩm thấp, Thay đổi thời tiết, Xoa bóp hoặc sử dụng vật rung, Đè nén, Bất động, Vận động, Ngủ hoặc nghỉ, Nằm xuống, Giải trí (đọc sách, xem TV…), Tiểu tiện hoặc đại tiện, Căng thẳng, ánh sáng chói, ồn ào, Đi làm, Giao hợp, Bài tập nhẹ nhàng, Mệt mỏi.

(4) Về câu hỏi “Bạn thấy đau mức độ như thế nào?”, người ta đồng ý rằng 5 từ sau đây (đau nhẹ, đau khó chịu, đau khổ sở, đau tồi tệ, đau dữ dội) để miêu tả đau theo mức độ tăng dần. Để trả lời mỗi câu hỏi này, hãy viết số tương ứng với từ thích hợp nhất vào khoảng trống bên cạnh câu hỏi.         

Trả lời                                                            Điểm  

Mild                 (Đau nhẹ)                                                1

Discomforting    (Đau khó chịu)                                       2

Distressing        (Đau khổ sở)                                           3

Horrible            (Đau tồi tệ)                                             4

Excruciating       (Đau dữ dội)                                          5

- Ưu điểm của bảng câu hỏi là mang lại lượng giá đồng thời vừa về lượng, vừa về chất, đặc biệt là về các yếu tố cảm giác và cảm xúc đối với chứng đau. Có thể lượng giá hiệu quả của một số điều trị. Thích hợp với việc lượng giá trong thời gian dài, cần thiết đối với chứng đau mạn tính.

- Nhược điểm là: không thuận lợi cho việc đo lường lập đi lập lại. Hơn nữa do bảng câu hỏi dựa vào ngôn ngữ nên phụ thuộc vào trình độ, khả năng diễn đạt bằng lời của bệnh nhân, đối với một số người có trình độ văn hóa thấp thì việc sử dụng bảng câu hỏi không có hiệu quả.

THANG LƯỢNG GIÁ ĐAU ĐA CHIỀU: Bảng câu hỏi McGill Pain rút gọn  (SF-MPQ: Short-form MPQ, Meljack – 1987).

1/ Chỉ số đánh giá đau (Pain Rating Index - PRI):  

Các từ sau đây mô tả đau thông thường. Hãy đánh dấu lựa chọn (x) vào cột mà bạn thấy mức độ đau của mình phù hợp.

2/ Mức độ đau hiện tại (PPI - Present Pain Intensity): Dựa vào thang nhìn (Visual Analog Scale - VAS), bằng cách đánh dấu vào đoạn thẳng dưới đây theo mức độ đau của bạn:

3/ Đánh giá cường độ đau tổng quát: bằng cách đánh dấu chọn (X ) vào cột thích hợp:

 

4/ Cho điểm: 

Thang hỗ trợ chẩn đoán LANSS  (Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs Scale).

- Hãy đánh dấu vùng đau của bạn trên sơ đồ cơ thể (như hình 1.12). Nếu bạn bị đau nhiều chỗ, chỉ đánh dấu vùng bạn thấy đau nhất.

- Hãy đánh dấu mức độ đau của bạn trên thang số (như hình 1.11).

- Hãy trả lời 7 câu hỏi sau đây:

1/ Trong vùng bạn đau, bạn có thấy cảm giác châm chích, râm ran hay kiến bò không?

 a) Không – Tôi không thấy các cảm giác này (0 điểm).

 b) Có – Tôi thường thấy các cảm giác này (5 điểm).

2/ Da vùng đau có thay đổi màu sắc (có thể lốm đốm hay đỏ) mỗi khi bạn đau không?

 a) Không - Đau không ảnh hưởng đến màu sắc da   (0 điểm).

 b) Có – Tôi để ý thấy đau làm da trông khác so với bình thường (5 điểm)

3/ Đau có làm thay đổi cảm giác xúc giác ở da không? Có cảm giác hay đau khó chịu khi kích thích nhẹ lên da có thể mô tả điều này.

 a) Không - Đau không làm da vùng đó bị thay đổi cảm giác xúc giác (0 điểm).

 b) Có – Da trong vùng đau rất nhạy cảm với xúc giác (3 điểm).

4/ Đau có xuất hiện tức thì và đột ngột mà không có lý do rõ ràng ngay cỏ khi bạn hoàn toàn yên tính không? Các từ kiểu như điện giật, giật mình, nổ tung có thể mô tả điểu này.

 a) Không – Tôi không thấy đau như vậy (0 điểm).

 b) Có – Tôi thường xuyên thấy cảm giác này (2 điểm).

5/ Trong vùng bạn đau, bạn có thấy cảm giác nóng giống như đau bỏng không?

 a) Không – Tôi không bị đau bỏng buốt (0 điểm).

 b) Có – Tôi thường xuyên bị đau bỏng buốt (1 điểm).

6/ Sự cọ xát nhẹ đầu ngón tay trỏ vào vùng đau so với vùng không đau (có thể vùng da xa chỗ đau hoặ vùng da phía đối diện với choõ đau). Bạn cảm thấy sự cọ xát này như thế nào ở vùng đau?

 a) Không có sự khác biệt so với vùng không đau (0 điểm).

 b) Cảm thấy khó chịu, giống như châm chích, râm ran hoặc bỏng buốt rõ rệt ở vùng đau so với vùng không đau (5 điểm).

7/ ấn nhẹ đầu ngón tay lên vùng đau so với lên vùng không đau (vùng không đau được chọn trùng với vùng không đau trong câu hỏi trước). Bạn có cảm giác ở vùng đau như thế nào?

           a) Không có sự khác biệt so với vùng không đau (0 điểm).

           b) Có cảm giác tê cóng hoặc dễ chịu trong vùng đau khác so với vùng không đau (5 điểm).

Điểm số: nếu đạt trên 12 có thể cho phép chẩn đoán đau do căn nguyên thần kinh.

Bảng câu hỏi chẩn đoán đau thần kinh DN4  (Douleur Neuropathique en 4 questions).

Do Bouhassira đề xuất năm 2005 dùng để chẩn đoán phân biệt đau thần kinh và đau nhận cảm. Gồm có 2 câu hỏi về đau (7 triệu chứng) do bệnh nhân trả lời, và 2 test cảm giác da (3 triệu chứng) do thày thuốc thăm khám:

- Câu hỏi dành cho bệnh nhân:

+ Câu hỏi 1: Đau có một hay nhiều trong số các đặc tính sau đây?

 

 

Không

 1. Đau bỏng rát (burning)

 

 

 

 2. Đau lạnh buốt (painfull cold)

 

 

 

 3. Đau như điện giật (electric shocks)

 

 

 

+ Câu hỏi 2: Đau có liên quan đến một hay nhiều triệu chứng sau đây trong cùng khu vực?

 

 

Không

 4. Râm ran, tê tê (tingling)

 

 

 

 5. Châm chích kiến bò (pins and needles)

 

 

 

 6. Tê cóng (numbness)

 

 

 

 7. Ngứa, rần rần (itching)

 

 

 

- Thăm khám của thầy thuốc:

+ Câu hỏi 4: Đau khu trú trong một khu vực nơi sự thăm khám lâm sàng có thể bộc lộ một hay nhiều trong các đặc tính sau đây?

 

 

Không

 8. Tăng cảm với sờ (hyperesthesia to touch)

 

 

 

 9. Tăng cảm với châm (hyperesthesia to prick)

 

 

 

+ Câu hỏi 5: Trong vùng đau, đau bị gây ra hay bị tăng lên bởi:

 

 

Không

 10. Sự kích thích lướt qua do chải (brushing)

 

 

 

Với mỗi triệu chứng được tính 1 điểm (tối đa 10 diểm), nếu 3-4 diểm có thể chẩn đoán đau do nguyên nhân thần kinh.

Lượng giá đau ở trẻ em

Attention: open in a new window. PDFPrintE-mail

Đánh giá đau ở trẻ em là công việc rất khó khăn do trẻ chưa thể giao tiếp, hợp tác được với thầy thuốc. Khi lượng giá đau ở trẻ em cần trả lời được ít nhất 4 câu hỏi sau:

- Đứa trẻ có đau hay không?

- Đau ở cường độ nào?

- Đau do cơ chế (nguyên nhân) nào?

- Dùng phương pháp nào để giảm đau?

1. Các phương pháp tự lượng giá.

Phần lớn các phương pháp này chỉ có thể dùng ở trẻ em trên 7 tuổi đã có khả năng diễn tả điều mà nó cảm thấy.

* Câu hỏi đơn giản:

- Cháu có đau không?

- Cháu đau ở chỗ nào?

- Đau nhiều hay đau vừa hay không thể chịu được?

Tuy nhiên không phải lúc nào chúng ta cũng nhận được câu trả lời có thể tin cậy, mà có nhiều câu trả lời âm tính giả.

* Thang nhìn (VAS): Là phương pháp tự lượng giá được sử dụng nhiều nhất hiện nay, có thể dùng được cho trẻ trên 5 tuổi. Cường độ đau được tượng trưng bằng một đoạn thẳng dài 100mm, một đầu quy ước là không đau còn đầu kia là đau không thể chịu nổi, có nhiều cách diễn tả tùy theo các từ được lựa chọn đối với 2 cực và kết hợp với màu sắc. Những phương pháp hiển thị suy khác đã được thực hiện với trẻ nhỏ hơn dưới dạng đồ chơi, hàng rào hay thẻ khối.

* Hình dạng vẻ mặt: ( Wong-Baker FACES Pain Rating Scale) Đối với trẻ từ 2 đến 4 tuổi, các tác giả Anh đã đề nghị dùng các thay đổi vẻ mặt thể hiện các mức độ khác nhau về đau. Nhiều loạt hình ảnh về vẻ mặt được đưa ra rất sơ lược, cũng có loạt rất phức tạp. Một ví dụ về loạt nét mặt với 5 mức độ như sau:

* Sử dụng hình vẽ: Đề nghị đứa trẻ vẽ minh họa những vùng đau của nó trên sơ đồ người được vẽ. Người ta yêu cầu đứa trẻ lập một thang lượng giá đau qua việc chọn các màu sắc khác nhau để thể hiện đau nhẹ, đau vừa, đau nhiều và đau dữ dội. Rồi với sự giúp đỡ của 4 màu này, đứa trẻ sẽ vẽ được chứng đau của nó như thế nào, người ta thường ngạc nhiên về tính chất thông tin mà đứa trẻ mang lại, nó không chỉ giúp chẩn đoán đau mà còn có thể giúp chẩn đoán nguyên nhân đau.

 2. Các phương pháp lượng giá không tự thân.

Các phương pháp này thường dùng cho trẻ nhỏ hay trẻ bị câm, bằng các dấu hiệu trực tiếp của chứng đau được phát hiện khi quan sát và thăm khám trẻ:

- Tư thế giảm đau khi nghỉ ngơi, đứa trẻ thường có xu thế luôn duy trì các tư thế này .

- Tư thế giảm đau khi cử động, với sự cứng cơ lan tỏa nhiều hay ít và với sự né tránh các động tác.

- Các động tác bảo vệ vùng đau có thể giúp xác định được vị trí đau.

- Khi khám có sự đề kháng khi sờ nắn, rồi sự co thắt và cử động thụ động cũng có thể được ghi nhận.

- Cuối cùng là dấu hiệu mất trương lực tâm thần vận động xảy ra khi đau kéo dài: đứa trẻ ít hoạt động, tự thu mình lại, các cử động chậm chạp ngay cả ở những vùng cách xa chỗ đau.

Thang “đau ở trẻ em” được Annie Gauvain thực hiện ở khoa ung thư của Viện Gustave Roussy, gồm 15 điểm lượng giá hành vi thái độ của trẻ như sau:

A. Đau (các dấu hiệu trực tiếp)

- Tư thế giảm đau khi nghỉ ngơi

- Bảo vệ tự phát vùng đau

- Các than phiền thực thể

- Định vị các vùng đau

- Tư thế giảm đau khi vận động

- Các phản ứng khi khám vùng đau

B. Mất trương lực về tâm thần vận động

 

- Sự chịu đựng

- Tự thu mình lại

- Mất đi sự tế nhị

- Giảm sự chú ý tò mò với bên ngoài

- Cử động chậm chạp

C. Lo lắng

- Tính nóng nảy

- Khí chất xấu, dễ bị kích thích

- Trẻ tự kiểm soát khi người ta làm nó vận động

- Dễ khóc

 Ngoài ra còn có các thang như: thang Amiel Tison cho đau sau mổ từ 0-7 tháng, thang Cheops cho đau ở phòng tỉnh mê, thang lượng giá đối với trẻ tàn tật, thang DEGR đối với đau kéo dài ở trẻ từ 2 đến 6 tuổi.